延安市人民医院城镇职工

延安市人民医院城镇职工、城乡居民

使用自费药品、医用材料、设备等告知书

患者姓名：          性别：          年  龄：

医疗证号：          科室：          住院号：

鉴于您的疾病需要，并经会诊，医师认为需要使用下列药品、医用材料、设备等：

1、                                            ；

2、                                            ；

3、                                            ；

4、                                            ；

5、                                            ；

6、                                            ；

7、                                            ；

8、                                            ；

9、                                            ；

根据陕西省基本医疗保险（职工、城乡居民）、工伤保险和生育保险《药品目录》的规定，上述药品、医用材料、设备等属于自费范畴。如您同意使用，请在此告知书上签字。

患者或家属签名：                            年     月      日

告知医生签名：                               年     月      日

科主任签名：                                  年     月      日